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Psychiatrie

une évolution avortée
Le jeudi 7 octobre 2004.

Je pense à toi, Camille Claudel, qu’on amena ici à Ville-Évrard par un sombre jour de 1913. Ton enfermement commença ici pour se prolonger ailleurs, notamment à Montfavet, pendant trente ans. Toi si forte qui affrontait le marbre même, en taille directe, toi qui défia Rodin, qui l’inspira, qui l’ébranla. Toi si seule… Après la Seconde Guerre mondiale qui vit mourir comme toi tant de tes compagnes et compagnons d’asile, des voix s’élevèrent pour que changent nos regards et nos attitudes.



Quand j’ai commencé mes études d’infirmière en 1973, on parlait de mixité, d’abolition des clefs et de suppression des neuroleptiques. Les portes de l’asile semblaient s’ouvrir enfin… Du moins s’entrouvrir.

Basaglia vint à Ville-Évrard nous parler de son expérience de Trieste, ainsi que Laing et Cooper. Sur les écrans sortaient Family life et Vol au-dessus d’un nid de coucous. Nous fûmes plusieurs, infirmiers et médecins, à nous enthousiasmer, à vouloir changer la manière de soigner. Alors on se mit à créer des structures d’accueil dans la ville, comme à Trieste, des appartements thérapeutiques, des lieux d’accueil plus petits, plus humains, au fonctionnement plus souple, aux statuts rédigés par les soignants et les soignés. On tenta de réinsérer celles et ceux qui avaient passé de longues années, souvent oubliés derrière les murs de l’asile, dans des foyers de post-cure, des ateliers de travail protégés, on développa les soins ambulatoires et les visites à domicile.

Les élus de gauche de Seine-Saint-Denis furent plus compréhensifs qu’ailleurs dans cette mise en place de la psychiatrie de secteur et, en 1982, grâce à l’action des personnels de Ville-Évrard, le département fut déclaré « pilote » avec l’Isère.

Les effets se firent sentir presque immédiatement par deux éléments significatifs : la durée moyenne d’hospitalisation qui diminua et le nombre des hospitalisations sous contrainte (hospitalisations d’office et hospitalisation sur demande d’un tiers) qui régressa jusqu’à très récemment.

Fortes de ce constat, les tutelles ministérielles et régionales ordonnèrent de supprimer des lits. Alors qu’au début des années 1970 chaque service comportait au moins deux pavillons d’hospitalisation de 40 à 50 places, ces services ne comptaient plus à la fin des années 1990 qu’un seul pavillon.

On aurait pu s’en réjouir si les soins intensifs dispensés au malade en crise à l’hôpital avaient pu être relayés à sa sortie par des moyens matériels et humains suffisants. Ce ne fut pas le cas ; dès 1982, en effet, la politique de rigueur mise en place par le gouvernement Fabius imposa la poursuite de la politique de secteur à moyens constants, c’est-à-dire sans postes d’infirmiers supplémentaires. La poursuite de la mise en place des alternatives à l’asile s’est donc faite par redéploiements des effectifs du personnel. Il devint alors de plus en plus difficile de maintenir à la fois un lieu d’hospitalisation d’urgence et de crise décent et des services de suite et de prévention extérieurs avec le même nombre de soignants, voire moins, vu le non-remplacement des départs en retraite par exemple. Dès lors, la logique comptable s’empara des idéaux de la psychiatrie de secteur, et la fermeture des lits fut motivée avant tout par un manque de moyens, en personnels infirmiers notamment.

Á cette situation déjà préoccupante est venue s’ajouter la réforme des études pour l’obtention du diplôme d’état d’infirmier. Jusque vers la fin des années 1980, les élèves infirmiers en psychiatrie étaient salariés pendant leurs études et obtenaient un diplôme spécifique qui ne fut jamais reconnu comme diplôme d’état.

Aujourd’hui, on a fusionné les deux formations (psy et infirmière en hôpital général) en un seul diplôme d’état qu’on obtient par un cursus non rémunéré comme ce fut toujours le cas pour les infirmières de soins somatiques. Au passage, on a supprimé près de la moitié de l’enseignement de la clinique psychiatrique avec ce diplôme dit « unique ». Les conséquences sont catastrophiques pour la psychiatrie : la non-rémunération des études exclut de fait pas mal de jeunes qui ne peuvent se payer la formation, alors qu’avant, ils et elles pouvaient travailler et se former en même temps. D’autre part, avec le nouveau diplôme, la psychiatrie est une discipline des soins qui entre en concurrence avec toutes les autres : chirurgie, réanimation, pédiatrie, etc., qui sont bien mieux cotées. Enfin, les très jeunes femmes motivées qui choisissent malgré tout la psychiatrie ne sont plus assez préparées pour affronter les pathologies spécifiques de ce secteur médical, et elles demandent leur mutation au bout de quelques mois…

Quelle est la situation aujourd’hui ?

Voici quelques chiffres, à titre d’exemple, pour l’hôpital de Ville-Évrard, à Neuilly-sur- Marne, en Seine-Saint-Denis : en 1972, année de la circulaire sur la sectorisation, l’hôpital comptait environ 1 500 lits. Il en offre 405 au 31 décembre 2003, structures intra et extra-hospitalières comprises. La durée moyenne d’hospitalisation est de vingt-huit jours mais les rechutes (c’est-à-dire les retours à l’hôpital) augmentent ainsi que les hospitalisations sous contrainte. Dans la plupart des services intra-hospitaliers, il n’y a plus assez de lits pour accueillir les malades entrants et on est souvent obligés de « déménager » un patient qui va mieux dans un autre service pour pouvoir accueillir celle ou celui qui arrive. Trouver un lit sur l’hôpital peut prendre parfois plusieurs heures.

Comme les décideurs ne sont plus à une incohérence près, après avoir fermé des services n’importe comment, ils ont accepté dernièrement d’introduire des lits pliants dans les services surchargés qui restent, lits qu’on installe là où l’on peut… À quand les tentes de camping dans le beau parc de l’hôpital ?

Et comme les sous-effectifs et le manque de formation entraînent de la violence entre les soignés et entre soignants-soignés, eh bien on envisage d’ouvrir une unité pour malades difficiles (UMD), c’est-à-dire une structure encore plus fermée que les autres, comme si la psychose était soudain devenue plus dangereuse qu’elle ne le fut jamais pendant un siècle et demi ! Ainsi donc, cet hôpital qui fut l’un des plus ouverts peut redevenir un lieu d’enfermement « nouvelle formule » !

Devant tant de bêtise, patients et soignants payent le prix fort : bon nombre des patients se retrouvent à la rue faute d’hébergement, et le nombre d’arrêts de travail des soignants est en hausse : près de 1 000 jours d’arrêt pour accidents du travail en 2001 à Ville-Évrard et 899 en 2003. Le passage aux 35 heures non compensé par des embauches n’a rien arrangé du tout.

Parce qu’elle s’est mise en place à moyens constants, la psychiatrie de secteur s’est donc développée au détriment des services de soins intensifs intra-hospitaliers. Aujourd’hui, la misère sociale grandissante ramène avec violence la détresse humaine aux portes des ex-asiles. Cette urgence humaine et sociale mobilise des soignants de plus en plus rares, et reporte dans un avenir incertain toute politique de prévention. Le manque de moyens en lits et en personnels menace l’existence des structures de suite pourtant indispensables à une stabilisation durable des troubles psychiatriques. Certaines ont déjà fermé.

On voit bien que la logique comptable qui s’est emparée du service public de santé, anéantit tous les efforts désaliénistes commencés il y a trente ans en psychiatrie. Cette situation s’étend, hélas, à l’ensemble des hôpitaux publics à quelques nuances près. Quelques médecins, trop peu nombreux, ont déjà tiré la sonnette d’alarme, d’aucuns ont même démissionné et les états généraux de la psychiatrie, qui se sont réunis au printemps dernier à Montpellier, dressent le même constat. L’enjeu en est tout simplement le droit des femmes et des hommes à se maintenir en bonne santé physique et mentale. C’est un enjeu de société que nous devons défendre ensemble, usagers et personnels de santé, plus que jamais. Et cet enjeu passe par la défense d’un véritable service publique de santé.

Les réformes de Mattei sur l’hôpital et celle non moins lamentable de Douste-Blazy sur la Sécurité sociale exigent une mobilisation unitaire sans faille de l’ensemble du secteur pour combattre une situation déjà très préoccupante. Bougeons-nous !

Yolaine Guignat, groupe Pierre-Besnard de la FA





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